行政复议申请书(范本)及流程图

行政复议申请书(公民/法人或者其他组织)

 

申请人:(姓名)         性别     出生年月        

身份证(其他有效证件)号码         工作单位                

住所(联系地址)           邮政编码      电话      

[(法人或者其他组织)(名称)                           

住所(联系地址)            邮政编码      电话     

法定代表人或者主要负责人(姓名)      职务          ]

委托代理人:(姓名)          电话                  

被申请人:(名称)                                  

行政复议请求:                                                                                    

事实和理由:                                                                                       

 

此致

 

(行政复议机关名称)                  

 

 

附件:1.申请书副本   

      2.申请人身份证明材料复印件

3.其他有关材料  

4.授权委托书(有委托代理人的)

 

     申请人(签名或者盖章):            

            (申请行政复议的日期)     


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